Arzum Anket

11.SINIF ÖĞRENCİ

ADI SOYADI

NUMARASI

TELEFON NUMARASI

BABA ADI SOYADI

BABA TELEFONU

ANNE ADI SOYADI

ANNE TELEFON NUMARASI

DOĞUM TARİHİNİZ

KARDEŞ SAYISI

AİLENİN KAÇINCI ÇOCUĞUSUNUZ

OKULA GİDEN KARDEŞ SAYISI

EVİNİZDE KAÇ KİŞİ YAŞIYOR

ANNE -BABA BİRLİKTE Mİ YAŞIYOR

EVET

HAYIR

BOŞANMIŞ

BABA MESLEĞİ

ANNE MESLEĞİ

SÜREKLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ

VAR

YOK

KULLANDIĞINIZ İLAÇ VARSA ADI

ANNE

ÖZ

ÜVEY

ANNE

SAĞ

VEFAT ETMİŞ

BABA

SAĞ

VEFAT ETMİŞ

BABA

ÖZ

ÜVEY

BİR İŞTE ÇALIŞIYOR MUSUN?

EVET

HAYIR